Commission santé et protection sociale du Parti communiste français

Propositions :

• Supprimer le principe de gestion des hôpitaux selon des enveloppes fermées

• Supprimer la T2A et l’EPRD

• Restaurer les budgets de fonctionnement hospitalier

• Financer l’hôpital à partir les besoins de la population

• Lancer une politique nationale d’investissements hospitaliers

• Supprimer la taxe sur les salaires et exonérer les hôpitaux de la TVA.

L’hôpital public a connu aux cours de ces trente dernières années trois modes de financement.

Il s’agit du prix de journée, du budget global, et depuis 2005 tarification à l’activité (T2A).

• le prix de journée ne prenait en compte que les journées d’hospitalisation et poussait à l’allongement de la durée d’hospitalisations.

• le budget global depuis 1983 : dans le cadre d’une dotation globale annuelle les établissements publics pouvaient négocier leur activité, leurs projets… L’exécution du budget était évaluée l’année suivante. Une forme d’inertie pouvait s’installer…

• avec la T2A, est introduit un nouveau régime budgétaire : l’Etablissement Prévisionnel des Recettes et des Dépenses (EPRD), emprunté au secteur privé. Cet EPRD fait prévaloir une logique financière de la gestion des hôpitaux. Désormais, ce n’est plus leur activité qui détermine les moyens (donc les dépenses) qui leur sont nécessaires mais bien les recettes dont ils disposent qui conditionnent leur activité. La T2A est une technique d’attribution de financement dans les limites des enveloppes fermées.

La mise en place de ce nouveau mode de financement des hôpitaux marque une étape décisive, d’une part dans la volonté politique d’accélérer la baisse des dépenses publiques de santé, et d’autre part de transformer l’hôpital public en une entreprise comme une autre. Avec un objectif de convergence des tarifs du public avec les tarifs des cliniques privées, la T2A est un formidable instrument de privatisation de la santé.

La situation financière des hôpitaux publics est intenable :

• le déficit constaté en 2010 est de 460 millions d’euros dont 334 millions pour les 32 CHU

• la dette totale cumulée des établissements publics de santé a atteint 24 milliards d’euros en 2010.

• En 2011, 15000 suppressions d’emploi en sont la conséquence.

Nous retrouvons là toute la logique de la loi « Hôpital, Patient, Santé, Territoire » votée en juillet 2009 malgré une formidable opposition de tous les professionnels avec les médecins au premier plan. Les plans dits « de retour à l’équilibre financier » sous la direction autoritaire et technocratique des Agences Régionales de la Santé font pression sur les établissements avec deux objectifs majeurs qui se complètent : accélérer les restructurations hospitalières et augmenter la « productivité des soins ». Les enveloppes des dépenses de l’Assurance Maladie dont l’hospitalisation qui pèse pour environ 42%, sont soumises à une baisse organisée, au nom de la « rigueur budgétaire », inférieures à la réalité des moyens nécessaire à l’activité. Pourtant l’activité de l’ensemble des établissements hospitaliers a une tendance naturelle à augmenter (de l’ordre de 3% en 2010). Les tarifs baissent automatiquement quand l’activité augmente !

Quelle approche du financement ?

Cette approche ne peut qu’être que multiforme, compte tenu du patchwork budgétaire actuel et de la nature diversifiée des dépenses utiles. Le fil rouge proposé est de recentrer le financement Sécurité sociale sur la mise en œuvre des activités de soins et ainsi « faire la chasse » à tous les transferts et/ou financements illégitimes.

Quelques pistes peuvent être opérationnelles rapidement :

• En finir avec les enveloppes fermées et financer les déficits constatés dont le cumul est estimé à 1,5 milliard d’euros ! Ces déficits ne sont que le reflet des non financements cumulés des moyens mis en œuvre par les établissements. Les enveloppes fermées sont antinomiques aux besoins, ceux-ci pouvant être évalués, dans un premier temps, en prenant la bonne mesure des flux annuels de patients des établissements et en s’appuyant sur des études épidémiologiques.

• Restaurer des budgets hospitaliers.

L’activité hospitalière, activité non marchande par essence est antinomique aux outils de mesure tels que l’EPRD ! Les hôpitaux publics ont une structure de dépenses de fonctionnement commune à tout service public, avec un poids important de la dépense de personnel (entre 65 et 70%). Celle-ci doit être préservée dans le cadre des autorisations d’activités. Un budget de fonctionnement peut être alloué sur une base pluriannuelle, s’il n’y a pas de modification du volume et de la structure de soins. Toutes les obligations de moyens (effectifs, compétences, organisation, équipements) doivent être financées. Les référentiels ne manquent pas en la matière : circulaires réglementaires, référentiels de l’HAS. Les médecins, les soignants avec les gestionnaires doivent investir mieux ce terrain essentiel pour chiffrer les moyens requis dans le cadre de leurs missions et obligations professionnelles, et exiger des enveloppes pérennes. L’heure est à la concertation.

• Un financement de l’activité.

Les tarifs actuels, facturés à l’Assurance Maladie ne sont en aucun cas une juste évaluation de l’activité hospitalière. A cette occasion, il faut démystifier l’actuelle ENC (Echelle nationale des coûts), véritable caricature de représentativité et d’objectivité : il existe suffisamment d’outils d’information dans le secteur hospitalier et de la santé pour construire une base de connaissance plus large et représentative de la réalité des coûts hospitaliers.

Néanmoins, nous ne rejetons pas le concept d’un financement de l’activité, qui tienne compte des variations de volume des pathologies prises en charge. C’est cette analyse de bon sens qui a motivé la communauté médicale à s’investir dans le PMSI (Programme Médical du système d’Information des hôpitaux) puis dans la T2A , à la faire évoluer, à s’engager dans le codage en toute bonne foi pour défendre leur établissement jusqu’à des distorsions qui les éloignent des bonnes pratiques de prise en charge des patients. L’engagement des médecins et des soignants en général pour préserver celles-ci est un point d’appui pour rechercher avec eux un autre mode de valorisation des activités plus respectueux de leur éthique, compétences et missions. Le MDHP préconise « une convergence tarifaire segmentée.. », assurant un financement différencié selon la taille, les missions et les contraintes des hôpitaux publics.

Après le prix de journée, le budget global et la T2A, il y a place pour une réflexion raisonnée et partagée pour assurer un financement pérenne des moyens de fonctionnement et des activités des hôpitaux publics, prenant en considération la mesure des besoins et les coûts réels hospitaliers, sans nourrir une inflation incontrôlable des dépenses hospitalières.

• Missions d’Intérêt Général et missions d’enseignement, recherche, innovation (MIGAC/MERRI) :

Il faut en finir avec le découpage actuel qui permet toutes manipulations, d’une année sur l’autre entre les différentes enveloppes et qui autorisent tous les transferts possibles au secteur privé lucratif. Les MIG qui sont autant d’actions de santé publique, incluant les centres de références et les objectifs chiffrés des différents plans nationaux de santé publique, doivent être financées par des budgets pérennes complémentaires au financement de l’activité proprement dit. Elles pourraient être déclinées selon les besoins régionaux et évaluées démocratiquement. Quant aux MERRI, il faut réaffirmer l’enjeu stratégique de l’unicité de notre système d’enseignement public dont la formation des médecins est partie intégrante. Un travail d’analyse plus fin permettra de distinguer ce qui relève du financement de l’Assurance Maladie et ce qui relève des différents secteurs d’Etat (Enseignement, Recherche).

• Investissements :

Malgré la mise en place des plans « Hôpital 2007 » et « Plan hôpital 2012 » affichant l’objectif de rattraper le retard constaté au niveau des investissements, la situation des hôpitaux publics est caractérisée par une grande obsolescence, un retard dans les mises aux normes, mais aussi un surendettement dangereux. Le taux d’endettement est passé de 40% en 2007 à 46% en 2009. L’endettement des hôpitaux est estimé à 24 milliards d’euros en 2010. « Hôpital 2007 » et « Hôpital 2012 » ont représenté une manne formidable pour les banques qui ont appliqué sans vergogne les taux du marché financier, « en pompant » ainsi les ressources de l’Assurance Maladie. Le scandale de la banque Dexia a révélé l’ampleur des emprunts toxiques contractés par les hôpitaux. Ces emprunts dont le surcoût estimé nationalement est de l’ordre de 500 millions d'euros, représentent un risque majeur pour les établissements, déjà dans une situation de besoins incompressibles de trésorerie.

Nous voulons :

• En finir avec la vente à la découpe qui s’exerce actuellement sur le patrimoine hospitalier, par exemple à Lyon et à Paris, et qui nourrit la spéculation immobilière,

• Réaffirmer que les constructions des hôpitaux publics sont et doivent rester propriétés de l’Etat,

• En finir avec les dispositifs qui autorisent le financement par des capitaux privés des nouvelles constructions (partenariat public/privé), et qui à terme, privatisent le patrimoine hospitalier, mais aussi les activités afférentes,

• Proposer que soit créé un budget d’Etat consacré à l’investissement hospitalier public, selon un plan pluriannuel qui mette en œuvre les évolutions nécessaires à l’activité et les progrès techniques, conformes à la politique de santé publique.

• Quant aux besoins de financement pour tous les autres investissements (équipements, matériels lourds), garantis par la dotation d’amortissements des hôpitaux, le recours au marché aggrave leur situation financière avec des taux d’intérêt exorbitants. La solution est de revenir à des emprunts à des taux zéro à contracter auprès de la Caisse des Dépôts qui retrouverait ainsi sa mission originelle ; là aussi, planification et transparence seraient nécessaires pour valider ces emprunts.

• Dans l’immédiat exiger la renégociation de tous les emprunts contractés avec les banques et dans l’urgence la mise à plat des emprunts toxiques de banques comme Dexia.

• La fiscalité

Les hôpitaux sont concernés au premier chef par le débat engagé dans notre pays sur la nécessité d’une réforme fiscale basée sur une autre distribution des richesses au service de l’efficacité économique et sociale.

- La taxe sur les salaires

Les hôpitaux publics, en tant qu’employeurs, sont assujettis à la « taxe sur les salaires » qui représentent une charge supplémentaire entre 10 à 12% des dépenses du personnel soit environ 4,25% de l’ensemble des ressources hospitalières. Cette taxe est profondément injuste et improductive. Comment justifier cet impôt qui ponctionne la masse salariale des personnels hospitaliers alors que les collectivités territoriales et les administrations publiques sont exonérées de la taxe sur les salaires ? On ne peut fiscaliser une ressource relevant de l’impôt. Ainsi la CSG, prélevée à la source est affectée à l’Assurance Maladie. La suppression progressive de la taxe sur les salaires est de nature à résorber les déficits des hôpitaux publics.

- La TVA

L’assujettissement à la TVA de l’ensemble des achats et des investissements des hôpitaux publics doit être complètement reconsidéré, alors que les établissements et cliniques privées, peuvent la récupérer. La restauration et autres lieux de boisson bénéficient toujours d’une TVA à 5,5% ! La possibilité de récupérer la TVA sur les investissements, comme pour les collectivités locales serait de nature à assainir les budgets hospitaliers.

Depuis plusieurs années, et particulièrement depuis la mise en œuvre de la T2A, les hôpitaux réduisent leurs déficits aux prix d’importantes suppressions d’emplois : plus de 10000 en 2010 et 14000 estimés en 2011. L’insupportable est atteint pour les conditions de travail des personnels hospitaliers et les conditions de prise en charge des patients. La loi HPST doit être abrogée et le secteur public hospitalier doit être financé au niveau des besoins de santé.