Commission santé et protection sociale du Parti communiste français

Voici l'introduction faite par Fabien Cohen lors de la commission santé du PCF du 8 février 2014 :

 

 

SNS, REFONDER NOTRE SYSTÈME DE SANTÉ

Le 23 septembre 2013, Marisol Touraine, ministre des Affaires sociales et de la Santé et Geneviève Fioraso, ministre de l'enseignement supérieur et de la recherche, ont présenté les grandes orientations de la stratégie nationale de santé sensé découler, pour l'essentiel, du rapport du Comité des sages présidé par Alain Cordier.

Elle a ainsi définit le cadre de l’action publique pour la décennie à venir :

• encourager la prévention

• réduire les inégalités de santé et garantir l’accès aux soins

• adapter les soins aux besoins des patients

• développer la recherche et la formation

• affirmer les droits des usagers et impliquer les citoyens dans l’organisation de notre système de santé.

Ce plan d’action sera décliné dans un projet de loi de santé qui sera déposé à l’été 2014. 
D’ici là, depuis novembre 2013 jusqu’à février 2014, des débats sont organisés en région, devant alimenter la mise en œuvre des objectifs.

Loin de redessiner la Loi HPST, ce projet est une nouvelle étape, dont le PS cherche à mettre son empreinte.

Après l’échelon régional d’organisation du système de soin, ce projet vise la réorganisation de l’échelon local à partir des soins de santé primaires et du parcours de soins des patients.

La médecine générale libérale de proximité se verrait attribuer un rôle majeur tant en ce qui concerne, ces soins de santé primaires, y compris préventif, mais aussi en lien avec l'hospitalisation, la santé mentale, la santé au travail, la protection maternelle et infantile, la santé scolaire, le secteur social.

La Stratégie nationale de santé vise encore à décloisonner un système considéré trop centré sur l'hôpital, avec un enseignement hospitalo-universitaire considéré comme ignorant les soins primaires et la médecine générale.

Prenant appui sur l'évolution des besoins de santé des Français - avec l'explosion des maladies chroniques, le vieillissement de la population, les pathologies multiples -, on va chercher à repositionner l’hôpital, comme à l’Hôtel Dieu, en recentrant sur la personne debout, en privilégiant la coordination par le médecin traitant d'un parcours organisé et cohérent.

La prise en charge des patients devra de plus en plus être organisée par des équipes de professionnels de santé de proximité qui prendront en charge toutes les situations qui ne nécessitent pas le recours à l'hospitalisation. Ces équipes doivent être " aspécialisées ", polyvalentes, organisées autour des besoins de santé des individus et de la population. Ce modèle de prise en charge des malades, qui prend appui sur des équipes de soins primaires autour du médecin traitant, constitue la base de la réorganisation proposée dans la Stratégie Nationale, avec un médecin traitant choisi librement par la population - dans 99% des cas un médecin généraliste -.

Le Gouvernement a donc décidé à son tour d'appliquer le modèle recommandé par l'Organisation Mondiale de la Santé, nécessaire pour maîtriser les dépenses de santé, par un usage approprié des moyens disponibles.

La territorialité, socle géographique, deviendra ainsi l’unité d’organisation des soins, par des équipes dites de soins primaires, où Il appartiendra aux acteurs de proximité de proposer une organisation adaptée à leur pratique et aux ressources locales, sans modèle unique.

Au-delà, il s'agit de définir un service public territorial de santé par une démarche contractuelle avec les agences régionales de santé.

 

Parmi les mesures concrètes dont les professionnels de proximité pourront se saisir, il y a le tiers payant présenté comme un outil de lutte contre les inégalités d’accès aux soins ainsi que le travail en équipe de proximité comme le moyen de mettre en oeuvre une politique de prévention impliquant le choix d'un médecin traitant par les parents dès la naissance.

Le Praticien ainsi désigné, sera incité par une part croissante de rémunération "en fonction de ses objectifs de santé publique". Dans un discours prononcé dans un de ces débats dans le Nord, la Ministre estimait qu’il fallait que ce soit dans chaque territoire que s’élabore la définition des politiques de prévention. En territorialisant ainsi la politique de santé publique, c’est une inégalité de santé territoriale que l’on va voir s’accroître.

 

Loin d’être ce que certains veulent présenter comme une étatisation, c’est au contraire un affaiblissement des services publics de santé que cette territorialité propose, en confondant service public et mission de service public, dans la droite ligne des préconisations européennes et de la loi HPST.

 

Autre manipulation, on cherche à faire croire que la généralisation du tiers payant, à partir de 2017, serait mis en place pour rendre les soins conventionnés plus accessibles. En vérité, on cherche à ce que l’assuré ne sache plus qui paye quoi, entre régime obligatoire et complémentaire, mais aussi à rendre le cabinet libéral aussi attractif que l’Hôpital, une façon de désengorger les urgences des hôpitaux, et donc d’en réduire le nombre de lits.

 

Dès 2014, le dispositif sera mis en oeuvre pour les bénéficiaires de l'Aide à la complémentaire santé (ACS). Quant aux déserts médicaux, les maisons de santé seront privilégiées face aux centres de santé. 300 maisons de santé libérales doivent s'y implanter et 200 médecins généralistes être incités à s'y installer, dès la fin de l'année, par un revenu garanti de 3600 euros par mois.

 

Avec la Loi SNS, chaque patient sera dés la naissance, fiché, répertorié, géo-localisé par un "GPS sanitaire" pour être orienté vers l’offre de soin correspondant au réseau prévu par la PPL Leroux, en lien avec les Mutuelles de groupe, fléché par l’entreprise, quand il a un emploi. Un dossier personnel médical personnel de nouvelle génération doit être créé afin que les patients soient mieux suivis dans ce parcours médical.

 

Reste à savoir, vers qui ces patients utiliseront-ils leur nouveaux droits d'actions collectives en justice dans le domaine de la santé ? L’Etat ou la collectivité locale, les deux seules pourront, selon les vœux du Premier Ministre, conserver la compétence générale.

Dans ce contexte on ne peut qu’être inquiet au sort dévolu aux 300 centres hospitaliers locaux (ex-hôpitaux locaux) répartis sur l’ensemble du  territoire, qui assurent des missions de service public indispensables, dans des zones rurales souvent fragiles, au bénéfice d’une population âgée.

Au fil des années, malgré les obstacles réglementaires et financiers, la plupart d’entre eux ont su maintenir une offre de proximité sanitaire et médico-sociale cohérente, sans plateau technique lourd, qui associe médecine, soins de suite et services d’hébergement et de soins aux personnes âgées. Ils assurent une coordination naturelle avec les médecins généralistes libéraux qui y exercent, et coopèrent avec les professionnels de santé, les structures médico-sociales, et les centres hospitaliers de recours ; ils ont pris dans des territoires isolés une place essentielle et peuvent contribuer, en complémentarité avec les maisons de santé, à maintenir et attirer des professionnels.

Toutefois, alors que le gouvernement promeut une stratégie nationale de santé centrée sur les territoires, les centres hospitaliers locaux, préfiguration du service public territorial, sont, au gré des politiques régionales, souvent ignorés par les ARS voire menacés de transformation en EHPAD. Cinquante-neuf centres hospitaliers locaux ont ainsi disparu de 2004 à 2012. Il est à craindre une accélération de ce mouvement, compte tenu de la politique de certaines ARS. A titre d’exemple on peut citer, en Franche-Comté, le risque de disparition de la moitié des centres hospitaliers locaux, dans le cadre d’un rapport proposant la mise en œuvre de seuils minimaux de capacité des services de soins de suite.

Un récent article paru dans les Echos, rappelait qu’un rapport des Inspections des affaires sociales (Igas) et des finances (IGF) remis au gouvernement Ayrault dès son arrivée à l’été 2012 a chiffré à 15 milliards d’euros les économies réalisables d’ici à 2017 en jouant uniquement sur la pertinence et l’efficience des soins (sans aucun déremboursement). Dans ce scénario, 60 % des gains doivent provenir des hôpitaux. L’une des clefs, pour y remédier, est de régler la sempiternelle question de l’accès de premier recours, en évitant que celui-ci se fasse par les urgences (le nombre de passages n’en finit pas de progresser). Certains services d’urgences devraient être fermés dans les zones denses, quittes à investir encore davantage dans les maisons de santé. Il faut réguler l’offre. Toute la difficulté, précise-t-il, est de convaincre les hôpitaux de diminuer certaines activités, alors qu’il leur est demandé globalement d’en faire de plus en plus pour équilibrer leurs comptes avec la T2A. D’où le pendant incontournable de cette politique : généraliser les contrats de performance (entre l’agence régionale de santé et l’hôpital) actant les gains de productivité réalisés et récompensant les bons élèves. Et ne pas reculer quand des restructurations sont nécessaires : fermeture des blocs opératoires sous-utilisés, suppressions de postes, etc. Le scénario Igas-IGF évalue à 1,5 % par an les réductions d’effectifs hospitaliers consécutives à son plan. La régulation de l’offre doit aussi, bien sûr, concerner les professionnels de santé libéraux : médecins, infirmières, kinés, laboratoires d’analyses, etc. Sur ce champ, des outils de pilotage ont été mis en place, mais l’Etat comme l’assurance-maladie doivent passer la vitesse supérieure. En fixant des objectifs plus ambitieux aux contrats de bonne pratique des médecins libéraux. En étant plus offensif quant à la répartition des professionnels de santé sur le territoire (voilà une source d’inefficience majeure) et aux délégations de tâches (entre médecin et infirmier, par exemple). La plupart de ces orientations ont déjà été engagées et sont partagées, au PS comme à droite. L’article conclue par « Tout est désormais une question de tempo ».

C’est pourquoi, dans ce contexte, il nous faut poursuivre la revendication d’un moratoire sur la fermeture des lits sanitaires dans les centres hospitaliers locaux, refuser par … la majorité PS associée à la Droite au Sénat.

Nous devons comme La FHF, l’AGHL et l’ANCHL le souhaitent, s’assurer de la place de ces centres hospitaliers locaux dans le cadre de la construction du service public territorial de santé.

Elles demandent qu’une concertation à cet effet soit menée au niveau national :

• Pour redéfinir le cadre légal et réglementaire, dans lequel s’exerce l’activité des centres hospitaliers locaux ;

• Pour élaborer des instructions à l’attention des ARS, en vue d’évaluer leur contribution au dispositif sanitaire et de leur donner leur juste place dans les projets régionaux de santé et les projets de territoire ;

• Pour déterminer les modalités de financement de leurs activités sanitaires, qui permettent d’assurer la pérennité de leurs activités ;

• Pour instaurer des dispositifs attractifs d’emploi des professionnels libéraux, médicaux et paramédicaux ;

 

Comment en effet, ne pas voir dans le projet gouvernemental de stratégie de santé, le contraire de ce qu’il affirme, quand il dit vouloir prendre en compte les déterminants de santé, alors que le principal d’entre eux, à savoir les inégalités sociales, ne cesse de se détériorer avec la complicité du Gouvernement actuel davantage préoccupé par les pigeons et le MEDEF que de cette question.

De même, la priorité donnée à la santé environnementale est démentie dans les faits par l’exclusion et donc l’absence au sein du comité pour la transition écologique, des associations spécialisées dans ce domaine.

Dans le domaine de la santé au travail, comment croire que celle-ci est prioritaire quand est signé l’accord « Made in MEDEF » et que l’inspection du travail et la médecine du travail sont maintenus dans une précarité qui ne leur permettent pas d’exercer leur mission ?

Concernant la lutte contre les dépassements d’honoraires, le document se félicite de l’accord de décembre 2012 alors que celui-ci entérine les dépassements d’honoraires et en augmentent le nombre depuis sa signature. Au delà de ces preuves accablantes de duplicité, cette stratégie de santé ne prévoit aucune remise en cause des mesures décidées par la droite. La suppression des franchises n’est nullement envisagée tandis que la T2A (tarification à l’activité) est soudain parée de nombreuses vertus.

Enfin, la question du médicament et des laboratoires pharmaceutiques n’est même pas traitée, si ce n’est avec la création d’un site internet qui facilitera l’auto-médication.

En matière de santé comme en fiscalité ou en droit du travail, le Gouvernement a donc choisi de poursuivre la voie tracée par la droite.

Sur un sujet aussi sensible, alors que la santé de nos concitoyens se dégrade sous l’effet des politiques mises en œuvre depuis trop longtemps, on attendait d’un gouvernement qui se dit de gauche des mesures beaucoup plus radicales telles que la lutte contre les lobbys (pharmaceutique, chimique et agroalimentaire), une politique de prévention passant par la suppression des causes environnementales à l’origine notamment de l’épidémie de cancers, le renforcement de le médecine du travail, la mise en place d’un réel système de médecine de proximité, partout et pour tous, qui remette en cause le paiement à l’acte et le libre choix d’installation ainsi qu’une augmentation substantielle de la part des soins remboursés par l’Assurance maladie (et non le déchargement sur les complémentaires santé).

Pour ceux qui auraient des doutes sur les intentions ministériels, Didier Tabuteau*, responsable de la chaire santé de Science Po et co-directeur de l‘Institut Droit et Santé de l’université Paris Descartes à Paris, insiste sur le fait que les quatre prochaines années seront déterminantes pour mener à bien une réforme globale du système de santé. Je cite : « Le contexte économique fait qu’on peut d’autant moins être inefficient que la conjoncture économique est grave. En période de très faible croissance, la réforme est encore plus nécessaire. Ensuite, le système de santé lui-même se trouve dans une période tout à fait exceptionnelle car pour la première fois depuis 1945, il n’est plus en phase d’expansion. Nous nous trouvons dans une phase de régulation, de réorganisation, de restructuration hospitalière et le nombre de professionnels de santé ne va pas croitre. Et surtout, la démographie médicale qui est un élément essentiel, risque de diminuer dans les prochaines années. Donc, le temps médical ne va pas augmenter ce qui ne s’est jamais vu depuis la création de l’assurance maladie.

Enfin, pour les trois ou quatre ans qui viennent, il n’y a pas de perspectives d’innovations thérapeutiques massives, d’arrivées de block busters sur le marché. Donc, la pression à la hausse des dépenses de santé est beaucoup moins forte que par le passé. Si on ajoute à cela, le choc démographique lié au vieillissement de la population,  la montée des maladies chroniques et la nécessité d’une organisation plus adaptée à ces pathologies,  tous les éléments qui poussent à réorganiser, à restructurer sont-là. »

En clair une chance pour réformer ce modèle issu des années 45, donc du programme de la CNR.

Et pour cela, après la réforme de l’hôpital issue de la loi HPST, sa conviction est que le système ne peut pas se réformer sans toucher à la médecine de ville, ou de cette dernière sans s’attaquer au médico-social, etc. C’est le sens de la loi SNS si elle voit le jour.

Mais DIDIER TABUTEAU voit plus loin, Il faut dit-il, sans aucun tabou, débattre des modes de financement, des modes de rémunération et de paiement. ET pour être plus clair, Didier Tabuteau, grand penseur des socialistes avec Claude Le PEN, le dit franchement, les partenaires sociaux ne sont plus légitimes à ses yeux, pour siéger à l’assurance maladie et définir notamment le contenu des politiques conventionnelles. S’il ne conteste pas leur légitimité dans le champ de la démocratie sanitaire et sociale où ils ont vocation à exprimer les attentes de leurs mandants, de tous les cotisants à l’assurance maladie. En revanche, pour lui, le pilotage de la politique de santé ne leur est plus dévolu de fait et qu’il n’est pas bon de maintenir des institutions qui représentent une forme de pouvoir sur la politique de santé alors qu’il n’est plus exercé du fait de la création de la CSG, de l’institution de la loi de financement de la Sécurité Sociale et de la réforme des caisses de 2004. Maintenir un système dual entre l’Etat et l’assurance maladie pour la conception et le pilotage de la politique de santé et d’assurance maladie, revient à conduire une voiture avec deux volants, deux accélérateurs et deux pédales de freins. Cette dichotomie est aujourd’hui préjudiciable au système de santé.

Il faut donc s’acheminer vers une unification du pilotage avec d’un côté une assurance maladie gestionnaire et liquidateur des prestations, tête de réseau de caisses primaires et de l’autre, une unité de pilotage dans une agence de promotion et de régulation de la santé, qui permettrait à l’Etat d’assumer pleinement sa responsabilité de santé publique qui est de facto celle qui figure dans les textes et que la population lui reconnait.

Voilà donc l’étape suivante de cette loi SNS après celle de la loi HPST.