Commission santé du Parti communiste français

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Stratégie Nationale de Santé - médecine ambulatoire

 

Voilà l'intervention de Richard Lopez lors de la réunion du 8 février de la commission santé du PCF

Le système de santé en France repose sur deux éléments structurants :

  • Un système hospitalier, fortement marqué par les réformes Debré qui ont structurées un Service public hospitalier, par ailleurs complété par un système privé, soit privé à but lucratif, soit privé à but non lucratif participant au service public hospitalier, dont le financement repose sur une planification publique, dont le bras armé, les SROS, entre les mains des ARH puis des ARS, ont permis de façonner le paysage hospitalier avec des stratégies évolutives en fonction des priorités nationales

  • Un système ambulatoire, essentiellement libéral, reposant depuis plus de 50 ans sur un paysage conventionnel essentiellement marqué par la dualité « organisations syndicales libérales professionnelles/Assurance Maladie ». Avec neuf conventions signées de 1971 à 2005, le bilan est très décevant, selon le constat de la cour des comptes avec Pierre Joxe en 1999 : « le système conventionnel n’a réussi ni à assurer la régulation des dépenses, ni à modifier les pratiques individuelles. Les professionnels de santé ont bénéficié d’avantages réels sans réelles contreparties » et Philippe Seguin en 2005 «  Tous ces accords conventionnels (…) n’ont servi qu’à justifier des revalorisations tarifaires et se soldent par un échec… les engagements pris par les professionnels de santé n’ont jamais été tenus. Les négociations font prévaloir la satisfaction des revendications financières, l’objectif de qualité et de changements de pratiques leur servant la plupart du temps d’alibi ».

La Stratégie Nationale de Santé ne dit rien d’autre et constitue pour le gouvernement une étape supplémentaire pour un nouveau projet de politique de santé. La feuille de route commence par un constat accablant :

Notre système de santé laisse subsister d’importantes inégalités et n’est pas préparé à l’évolution des besoins de la population

Mais si le système de santé est performant, les inégalités sociales et géographiques dans l’accès aux soins s’accroissent.

Ce qui pose une interrogation sur les choix effectués par tous les gouvernements depuis plus de 50 ans de fonder la gestion de l’ambulatoire sur les seuls partenaires conventionnels Assurance Maladie/Organisations syndicales libérales.

Depuis plusieurs années la catastrophe démographique médicale est annoncée. A aucun moment les « partenaires conventionnels » n’ont réagi.

Pire, pour les uns ils ont continués de privilégier leurs intérêts boutiquiers, défendant avec leur corporatisme habituel les intérêts économiques d’une petite caste professionnelle, s’arc-boutant sur les « principes de la charte libérale remontant à 1927. Tellement amoureux de leur costume de notable du village, ils n’ont pas vu que les jeunes générations de professionnels ne voulaient plus de cette pratique, vivre seuls une course à la production d’acte, n’étant que dans une médecine de réparation où la prévention et la promotion de la santé n’existe pas puisqu’il n’y a pas de paiement qui lui corresponde. Nous sommes là dans l‘idéologie pure. Cette survivance d‘un des piliers de la charte libérale, le paiement à l’acte et praticiens en directe avec des honoraires a structuré tout le système ambulatoire de premier recours, ainsi que la protection sociale obligatoire et complémentaire.

Pour les autres, l’Assurance Maladie, ils ne concevaient leur mission que dans l’équilibre des comptes de la protection sociale avec un dogme fondateur la « maitrise des dépenses » se gagnera par la raréfaction de l’offre de soins en durcissant un numérus clausus qui ne prenait absolument pas en compte les besoins de la population. Ils ont été largement secondés et avec les mêmes œillères, par ceux qui ont toujours rêvé de se substituer à la Sécu. Le mouvement mutualiste (après le bref intermède de la mutualité des travailleurs qui a voulu innover et porter un autre modèle, rapidement rentrée dans le rang) ne se voit d’existence que dans cette même complémentarité des remboursements d’actes de la sécu. Ils avaient donc tout intérêt, très égoïstement aussi, à défendre le modèle du paiement à l’acte qui n’est recevable que dans la seule couverture des actes de réparation. Il n’est que voir les difficultés de la mutualité d’inscrire sa participation dans les forfaits qu’ils soient des Nouveaux Modes de Rémunération du travail en équipe pluri professionnelles ou pour la prise en charge des personnes âgées

Voilà donc ces partenaires chargés par la puissance publique d’organiser un système ambulatoire qui permette la prise en charge des français pour demain, favorise l’adaptation de cette offre de premier recours aux effets de la transition épidémiologiques sur les besoins des patients et de leurs maladies chronique explosives.

C’est à ce « couple » égoïste et aveugle, qui nous a déjà envoyé dans le mur, que le gouvernement demande encore de négocier et préparer l’avenir, c’est à pleurer !

En effet que dit la SNS ?

  • Prioriser la prévention sur le curatif et agir sur les déterminants de santé. Résultats :

    • Baisse de 20% des budgets prévention du ministère

  • Mieux organiser les soins pour les patients, garantir l’égalité d’accès, en privilégiant une logique territoriale. Résultats :

    • Aucune remise en cause de la liberté d’installation, même partiellement, ayant permis de réduire les déserts médicaux tant en zone rurale qu’en territoire urbain ;

  • Soutenir une structuration des soins de proximité autour d’équipes pluri-professionnelles. Résultats :

    • Là nous sommes dans la pantalonnade la plus grotesque, il est demandé aux organisations syndicales les plus hostiles à la pratiques d’équipe en structure regroupées et coordonnées de négocier avec la CNAM qui y est tout aussi hostile et qui ne jure que par l’individualisation des Rémunérations sur Objectif de Santé Public (ROSP) de valider un ACI pérennisant une pratique qu’ils rejettent. On s’étonne après que cette négociation soit bloquée et on peut craindre qu’un accord a minima soit trouvé entre les opposants de tous poils pour éviter de se faire imposer un règlement arbitral qui ne les arrangerait pas plus. Comme pour la généralisation du tiers payant, l’organisation de la pratique ne peut s’appuyer que sur l’expérience de ceux qui en ont une pratique et dans ces domaines les centres de santé en ont une très ancienne.

Le lundi 10 février, la Ministre a présenté le bilan du pacte territoire santé à Chalon sur Saône, quel bilan pour notre part ?

  • « engagement 12 : conforter les centres de santé : Avec les maisons de santé, les centres de santé sont une réponse adaptée. Le rapport remis par la mission de l’inspection générale des affaires sociales (IGAS), mandatée pour réfléchir aux modalités de rénovation du modèle économique des centres de santé, apporte des pistes de réflexion intéressantes. Une négociation conventionnelle se tiendra à l’issue de cette mission dont les conclusions seront remises par la suite. Parallèlement, les agences régionales de santé (ARS) identifieront les besoins éventuels en centres au sein de leurs territoires de santé. Ces centres, participant pleinement à la diversité de notre offre de soins, trouveront ainsi toute leur efficacité dans les quartiers défavorisés, mais aussi dans les zones rurales, périurbaines… » Pas le début d’une négociation n’est amorcée depuis la parution du rapport IGAS en juillet 2013 quant à l’identification des besoins des CDS, je ne me souviens pas que les ARS aient été actives sur le sujet et aucun référent CDS n’a été mis en place ni identifié dans les Agences.

Dans le champ de la santé comme ailleurs, les engagements peinent à arriver

C’est en fait toute la stratégie nationale qui est en panne

De quoi la France a besoin ? d’un vrai projet pour l’ambulatoire qui nous sorte de l’ornière dans laquelle la politique menée sans discontinuée depuis 50 ans nous a enfoncé

 

Pour la FNCS, 5 axes qui nous semblent structurants, pour une offre de santé ambulatoire de proximité et moderne, qui posent un socle nouveau au système de santé et qui prennent en compte la population, qui contribuent aux besoins de tous les territoires, de leurs élus et répondent aux aspirations des professionnels de santé.

- Cette offre de santé doit permettre la prise en charge d’un parcours de santé global, cohérent, mettant en transversalité l’ensemble des missions de soin, prévention, promotion de la santé depuis l’enfance jusqu’aux âges avancés, dans le cadre d’un exercice regroupé et coordonné. Elle doit garantir une articulation entre la ville et l’hôpital, favorisant la fluidité du parcours des patients en amont et en aval de leur prise en charge hospitalière.

- Elle doit permettre une réponse en proximité, garantissant une offre globale territorialisée adaptée aux besoins de toute la population. Seule cette organisation prenant en compte les spécificités locales permettra de réduire les inégalités territoriales de santé. Elle doit garantir par un maillage territorial une offre de premier recours en soins et prévention (PMI, med. Scolaire, MG, IDE) au moins dans chaque canton

- Cette organisation relève de la responsabilité de l’Etat qui peut la garantir grâce à la création d’un service public territorial de santé, avec des structures ayant un statut d’établissement de santé publique ambulatoire dont les missions peuvent être portées par des gestionnaires publics ou à but non lucratif, dans le cadre de centre locaux de santé ambulatoire. Ces derniers peuvent être gérés par des associations, des collectivités locales, des hôpitaux, des mutuelles ou des régimes de sécurité sociale.

- Son financement doit garantir l’équilibre de la structure dans toutes les missions relevant du Code de la Santé Publique et qui lui auront été confiées par agrément des Agences Régionales de Santé. Ce financement doit garantir un égal accès à tous, sans frein d’argent par une pratique obligatoire du tiers payant des régimes obligatoires et complémentaires, porté par une caisse pivot, à des tarifs conventionnels opposables avec un accompagnement social organisé au plus près des besoins des populations, seuls garants d’une réduction des inégalités sociales de santé.

- L’organisation de ces établissements de santé publique ambulatoire doit s’appuyer sur un corps de professionnels de santé garantissant une couverture de tout le territoire, une articulation entre les carrières hospitalières et ambulatoires, aisée, dans un vrai statut de praticien ambulatoire.

Des nombreux exemples et de qualité existent

  • Le Service public hospitalier a été créé par les lois Debré, organisant une hiérarchie d’offre hospitalière territorialisée entre hôpitaux locaux, généraux et hospitalo-universitaire, qui répond à des besoins bien organisés entre 2ème et 3ème recours, dans un fonctionnement budgétaire et statutaire bien identifié.

  • La Psychiatrie publique de secteur, de même correspond à une organisation territorialisée, couvrant la totalité des territoires, articulée avec un service hospitalier, dans un cadre budgétaire et statutaire bien clair, garanti et organisé par la puissance publique.

Ces deux exemples démontrent qu’il est possible d’apporter une réponse de service public garantie sur tout le territoire et qui n’interdit pas la coexistence avec un secteur privé si le gouvernement y tient.

 

L’ambulatoire mérite et nécessite de la même façon une réponse de service publique territorial, apportons le lui.

 

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